现在位置: 首页 > 文书模本 > 正文

职业病(尘肺病)伤残等级鉴定申请书范本

来源: 作者: 4年前 (2015-01-01) 沙发

申请人:张XX,男,××年×月×日生,汉族,住XX省义马市××街道XX巷123号,系XXX煤电集团有限公司XXX矿风钻工。

用人单位:XXXXXXX煤电集团有限公司,地址:义马市XXX镇XX村XX号

委托代理人:李XX,系张XX妻子。联系电话xxxxxxxxx

请求事项:

请求对申请人因职业病事故导致的伤残进行劳动能力鉴定。

事实与理由:

申请人于2007年6月进入申请人的煤矿从事井下风钻工作,煤矿提供的作业工具比较破旧,工作场所通风设备简陋,并且没有提供相应防护口罩,工作过程中煤尘飞扬,大量粉尘吸入口鼻工作,一直工作到13年10月份身体开始出现胸闷咳痰,12月13日被洛阳市职业病防治所诊断为煤工尘肺三期,被申请人对诊断结果不服,申请了职业病鉴定,14年2月25日被洛阳市职业病鉴定委员会鉴定为煤工尘肺三期,14年5月26日被义马市人力资源和社会保障局作出的[豫](义马)工伤认字【2014】132号认定为工伤。自从患上尘肺病身体受到巨大创伤,已经失去了劳动能力,部分生活不能自理,且造成了申请人心理障碍。为此,特申请劳动能力鉴定,请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,望予支持。

此致 

洛阳市劳动能力鉴定委员会

申请人:张××

2014年7月20日

发表评论

电子邮件地址不会被公开。

相关文章